Risikoprüfung
Die Majorität von Versicherungsanträgen der Personenversicherungen (einschließlich Unfallversicherung) wird heutzutage durch verkürzte Gesundheitsfragen am Point of Sale entschieden. Dies geschieht entweder durch simplifizierte Regeln oder bei digitalen Antragsprozessen durch einem elektronischen Versicherungsantrag mit integriertem medizinischen Prüfsystem.
Der Prozess, der in der Vergangenheit durch Nachfragen, spezielle Fragebögen oder Hausarztberichte bis zur endgültigen Klärung geführt wurde, wird heute durch einen digitalen Dialog mit einem medizinischen Prüfsystem ersetzt. Eine endgültige Entscheidung über einen medizinischen Sachverhalt bei Antragstellung wird durch hochwertige Systeme heute bei bis zu 90% aller LV, BU, KZV, PV oder UV erreicht.
Klassische Risikoprüfung durch den VMS Hannover bezieht sich damit auf „Fälle, die jenseits der Tagesroutine“ angesiedelt sind, hohe Summen, technische Befunde und Vorlagefälle aufgrund von Systementscheidungen.
VMS Hannover hat in Kooperation mit der Triangulum-Ag zahlreiche Systemlösungen für verschiedene Sparten und Integrationstiefen entwickelt. In besonderen Lösungen wurde hier sogar die 100% Schwelle für die abschließende Bearbeitung am Point of Sale erreicht (Opti 5, Barmenia, adcuri). Ebenfalls in Produktion gebracht wurde das erste „Second-Pass-System“ mit automatisierter Verarbeitung eingehender Arztberichte.
Dies gilt auch für Produkte oder Produktvarianten, die gar nicht beantragt wurden. Hier könnte dann im Vertriebsprozes reagiert werden und Produkte ohne Erschwerung vorrangig angeboten werden.
Die Summe aller Anträge für Personenversicherungen (BU, UF, PF, LV, etc) bildet im Regelfall das Auftreten von Krankheitshäufigkeiten in der Bevölkerung ab. Zwar spielt das Alter eine große Rolle, aber auch hier ist dann die Verteilung von „Anomalien“ so wie in der Bevölkerung. Die Majorität der Gesundheitsfragen wird also verneint. Die Komplexitätspyramide beschreibt die Relation von spezifischen Systementwicklung für die Risikoprüfung (auch am Point-of-Sale) und der damit abschließend bearbeitbaren Antragsfälle.
(*) Die Komplexitätspyramide wurde erstmals in Präsentationen über automatisierte Risikoprüfung am POS der Hannover Rückversicherung von Dr. Sittaro in 2002 eingeführt und seitdem fortentwickelt. Die letzte Fassung stammt aus 2018.
Leistungsprüfung
Schwerpunkte der Leistungsprüfung
Ein Schwerpunkt der Leistungs- bzw. Schadenfallbearbeitung vom VMS ist der Personenschaden in der Haftpflicht- oder Unfallversicherung. In der Unfallversicherung schließt dies die Leistungsfälle der FIV (Funktionellen-Invaliditäts-Versicherung) ein. Hier sind in den letzten Jahren mehrere tausende Fälle bearbeitet worden.
Personenschäden in der Haftpflichtversicherung und der Unfallversicherung können automatisiert bearbeitet werden. Hier verfügt VMS in Kooperation mit der Triangulum AG über Lösungen bis hin, zu komplexen Fällen.
Produktentwicklung
Besonders im Bereich der erweiterten Unfallversicherungen wurden vom VMS in den letzten Jahren zahlreiche Produktlösungen und Weiterentwicklungen von Produkten umgesetzt. Diese sind:
Bei der Funktionsinvaliditäts-Versicherung handelt es sich um eine Invaliditätsdeckung bei der nicht der ausübbare Beruf versichert ist, sondern allein die Beeinträchtigung einer oder mehrerer Körperfunktionen. Dies erspart die komplexe Prüfung im Schadenfall, ob ein Beruf vollständig oder teilweise ausgeübt werden kann und ob ein berufliches Leistungsprofil erfüllt werden kann. Körperfunktionen und ihre Einschränkungen können nach etablierten und klaren medizinischen Kriterien eindeutig einem Schweregrad zugeordnet werden und sind dadurch quantifizierbar. Dies erleichtert die Leistungsfallprüfung. Durch die Kombination verschiedener Deckungsmodule können bis zu 80% der Invaliditätsursachen abgedeckt werden.
Unterschiede zwischen Funktionsinvalidität und Berufsunfähigkeit
Die individuelle Unfallversicherung generiert Unfallprodukte, die vollständig auf die Wünsche eines Kunden angepasst sind. Hierbei werden Faktoren wie Progression, Mitwirkung, Gliedertaxe oder zusätzliche Deckungseinschlüsse in vielfacher Abstufung individuell – fast personalisiert – zu einer Unfallpolice zusammengefasst. Dies ist nur möglich, wenn alle Deckungselemente und Abstufung umfänglich versicherungsmathematisch kalkuliert sind. In diesem Bereich besteht eine enge Kooperation mit dem Institut für Finanz- und Aktuarwissenschaften in Ulm.
Die Unfallversicherung in Deutschland stagniert in Absatz und Marktdurchdringung. Das einzige Wachstumssegment ist der der Unfallmarkt für ältere Menschen. Hier besteht das höchste Risiko für ein Unfallgeschehen, also auch der höchste Bedarf.
Führendes Problem eines solchen Unfallschutzes ist die hohe Inzidenz von Unfällen mit steigendem Alter, die dadurch bedingten hohen Schadenbedarfe bei gleichzeitig notwendigen attraktiven Prämien.
Rechnungsprüfung und medizinische Notwendigkeitsprüfung in der privaten Krankenversicherung
VMS arbeitet bei der Prüfung von Abrechnungen in der privaten Krankenversicherung und der Notwendigkeitsprüfung von medizinischen Maßnahmen sehr eng mit der Medexo GmbH zusammen.
Medexo verfügt über mehr als 80 ausgewiesene medizinischen Spezialisten aus annähernd allen Fachgebieten, um Notwendigkeitsprüfung auf höchstem Niveau durchführen zu können.
Rund 307 Millionen Euro holte der MDK Nordrhein in 2018 über die Prüfung auffälliger Rechnungen bei den Krankenhäusern zurück. Hochgerechnet auf das Bundesgebiet bedeutet dies: Die rund 2.000 Krankenhäuser könnten im vergangenen Jahr bis zu drei Milliarden Euro zu viel mit den Krankenkassen abgerechnet haben. Rechnungsprüfungen bedeuten hier also bares Geld.
(Quellen: Handelsblatt: Falsche Abrechnung von Kliniken | PWC: Abrechnungsbetrug bleibt häufig unentdeckt)
